Webform Submission
Formularz zgłaszania działania niepożądanego
| Nazwa leku (dawka i postać o ile to możliwe) | |
| Opis objawów niepożądanych | |
| Dane identyfikacyjne pacjenta np: inicjały, data urodzenia, płeć, wzrost, masa ciała. Prosimy NIE PODAWAĆ danych osobowych pacjenta |
Dane kontaktowe osoby zgłaszającej
| Imię i nazwisko | |
| Adres e-mail lub numer telefonu |

